Nom de l'époux *

Prénom(s) de l'époux *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Lieux de naissance *

Date du mariage (jj/mm/aaaa) *

Nom (jeune fille) de l'épouse *

Prenom(s) de l'épouse *

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Lieu de naissance*

Date du Mariage (jj/mm/aaaa) *

Nom et prenom du pere de l'epoux *

Nom et prenom de la mere de l'epoux *

Nom et prenom du pere de l'epouse *

Nom et prenom de la mere de l'epouse*

Vous êtes ? le titulaire de l'acte, le fils ou la fille, autre... *

Quel acte et nombre demandez-vous ? extrait, copie, avec ou sans filiation ? *

Nom du demandeur *

Prénom *

Adresse *

Code postal et ville *

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